שאלון מקדים קצר לשיחת ייעוץ עם אורן צוריאנו

1. מהו גילך? (ובמידה ופניתם בנוגע לילדיכם רשמו כאן בבקשה את גילם)

2. האם להרגשתך בעייתך קשורה ל: (הערה: לא מדובר בהגדרות אלא פשוט בתיאור הרגשתך)

א. חוסר ביטחון

ב. הערכה עצמית נמוכה

ג. חוסר במודעות עצמית

ד. תשובות א' ו ב'

ה. כל התשובות נכונות

ו. אף תשובה לא נכונה בדיוק

3. במידה וענית בשאלה הקודמת שאף תשובה לא נכונה בדיוק, תאר/י בבקשה בקצרה כאן את בעייתך:

4. האם עברת טיפול לבעיות אלו?

א. כן

ב. לא, אך עברתי טיפול לבעיה אחרת.

ג. לא עברתי שום טיפול מעולם.

5. במידה ועברת טיפול/ים, סמן/י בבקשה כאן את שמותיהם:

א. פסיכודינמי

ב. פסיכודינמי מקוצר

ג. קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

ד. קוגניטיבי התנהגותי (CBT) מקוצר

ה. NLP

ו. אימון

ז. אלטרנטיבי

ח. אחר

6. במידה ועברת טיפול/ים, מה אורך התקופה שנמשך כל טיפול?

7. אם ענית בשאלה 5. שעברת טיפול אלטרנטיבי ו/או אחר, פרט/י בבקשה כאן בתיבת הטקסט:

8. משהו נוסף שחשוב לך לומר:

שמך ומספר נייד לתיאום שיחת ייעוץ: